L’approccio nutrizionale nella Sindrome dell’ intestino irritabile
Articolo a cura del Dottor Francesco Gallo, medico chirurgo, specializzando in scienza dell’alimentazione.
Definizione e classificazione
La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è un disturbo gastroenterologico funzionale comune con una prevalenza nella popolazione generale di circa l’11,2% ed un forte impatto sulla qualità di vita [1].
Viene definita come la presenza di dolore addominale ricorrente per almeno 4 giorni al mese per almeno3 mesi, associato ad una o più delle seguenti condizioni:
- Correlato alla defecazione;
- Cambiamento nella frequenza della defecazione;
- Cambiamento di forma ed aspetto delle feci. [2]
L’IBS può essere classificata in 4 sottotipi:
- IBS con diarrea predominante;
- IBS con stitichezza predominante;
- IBS con abitudini intestinali miste;
- IBS non classificata.
Etiologia
La fisiopatologia dell’IBS non è completamente chiarita, ma sembrano contribuire alla sua patogenesi diverse anomalie, tra cui l’alterazione dell’asse intestino-cervello, la dismotilità intestinale, l’ipersensibilità viscerale, l’infiammazione di basso grado della mucosa, l’aumento della permeabilità intestinale e un microbiota alterato. [3]
Il ruolo della dieta nella sindrome dell’intestino irritabile
Inoltre, una serie di studi fa riferimento al ruolo della dieta nell’IBS; l’ipersensibilità ad alcuni cibi potrebbe causare infiammazione intestinale a basso grado, aumento della permeabilità intestinale ed ipersensibilità viscerale.
Inoltre, almeno due terzi dei pazienti con IBS riferiscono che i loro sintomi siano connessi all’ingestione di alimenti specifici e quindi la gestione alimentare diviene uno strumento importante nel trattamento della patologia [7]. Tuttavia questa situazione induce ad evitare molti alimenti con la conseguenza di adottare diete inutilmente autolimitanti, in grado di indurre carenze nutrizionali [8].
Approccio dietetico di prima linea
Attualmente vi è consenso generale sul fatto che la dieta e lo stile di vita dovrebbero essere gli approcci di prima linea nella gestione dietetica dell’IBS. Le raccomandazioni tipiche seguono uno schema che limita l’assunzione di alcuni potenziali fattori scatenanti nella dieta come alcool, caffeina, cibi piccanti, e grassi. Altre raccomandazioni includono una buona e regolare attività fisica.
- ASSUNZIONE DI ALCOOL: è noto che l’alcool influisca sulla motilità gastroenterica, sull’assorbimento e sulla permeabilità, anche se le prove relative all’alcool nel generare i sintomi dell’IBS sono limitate: pare che nelle donne i sintomi gastrointestinali siano associati solo a binge drinking (più di 4 drinks al giorno);
- ASSUNZIONE DI CAFFEINA: è dimostrato che il caffè aumenta la secrezione gastrica e l’attività motoria del colon dei soggetti sani [12]. Nelle persone ipersensibili, stimola l’attività motoria del tratto retto-sigmoideo e può avere un effetto lassativo;
- ASSUNZIONE DI GRASSI: una serie di studi non è riuscita ad identificare differenze nell’assunzione di cibi grassi tra i pazienti con IBS e i controlli. Gli acidi grassi polinsaturi e i loro metaboliti possono influire positivamente sull’infiammazione intestinale [13]. In ogni caso, i pazienti con IBS dovrebbero limitare l’assunzione di grassi a non più di 40-50 g al giorno;
- ASSUNZIONE DI FIBRE: l’efficacia della fibra in questi pazienti è stata spesso discussa in termini di fibre solubili ed insolubili, con la raccomandazione di aumentare l’assunzione di quelle solubili, come lo psillio, riducendo l’apporto di quelle insolubili, tra cui la crusca; le fibre solubili viscose scarsamente fermentabili sarebbero le più appropriate per migliorare il quadro clinico di IBS sia in caso di stipsi che di diarrea;
- ASSUNZIONE DI LATTE E LATTICINI: alcuni studi hanno rivelato un miglioramento dei sintomi dell’IBS in seguito ad una dieta priva di lattosio in un numero sostanziale di pazienti [18]. È anche plausibile ipotizzare che altri componenti del latte, piuttosto che il lattosio, possano avere un ruolo nell’IBS. Ad esempio è stato suggerito che l’intolleranza al latte potrebbe in alcuni casi essere correlata alla proteina A1 beta-caseina [19]. Ai pazienti con IBS dovrebbe essere consigliata una dieta a basso contenuto di lattosio solo se hanno un breath test al lattosio positivo. Se desiderano seguire una dieta priva di latte, dovrebbero essere informati sul fatto che non ci sono prove sicure che questa dieta possa migliorare i loro sintomi. Inoltre, una dieta priva di latte può comportare bassi livelli di assunzione di calcio con aumentato rischio di non soddisfarne il fabbisogno giornaliero;
- ASSUNZIONE DI LIQUIDI: le attuali linee guida alimentari raccomandano un consumo giornaliero di 1,5-3 L di liquidi. In particolare, si suggerisce un’adeguata assunzione di liquidi per migliorare la frequenza delle evacuazioni e ridurre la necessità di lassativi. L’acqua e le bevande prive di caffeina (tisane) sono da preferire e si dovrebbero evitare acqua e bevande gassate.
Attività fisica
L’attività fisica funge da completamento della dieta.
In diversi studi, l’attività fisica lieve è stata in grado di ridurre i sintomi dell’IBS e migliorare la produzione di gas intestinali, ridurre il gonfiore ed alleviare la stipsi [21].
La pratica dello yoga, inoltre, ha dimostrato un miglioramento dei sintomi di IBS, sia negli adulti che negli adolescenti [22].
FODMAP e sindrome dell’intestino irritabile
Il termine FODMAP riunisce una serie di carboidrati fermentabili a catena corta scarsamente assorbiti che sono naturalmente presenti in molti alimenti, compresi fruttani e fruttoligosaccaridi in aglio e grano, galattosaccaridi nei legumi, lattosio nei latticini, fruttosio in eccesso nelle mele e polioli nei cosiddetti “frutti di pietra” (frutti di bosco). I FODMAP, giunti nel colon, aumentano l’acqua luminale e mediante un meccanismo osmotico inducono la produzione di gas mediante la fermentazione da parte dei batteri del colon, con conseguente distensione addominale e sintomi gastrointestinali nei pazienti con IBS [26].
La dieta a basso consumo di FODMAP limita l’assunzione di questi carboidrati con l’obiettivo generale di migliorare i sintomi dell’IBS.
Gli alimenti vengono classificati “ad alto contenuto di FODMAP” e “a basso contenuto di FODMAP” e il consumo di questi alimenti è raccomandato all’interno di questo metodo dietetico:
Fonti alimentari ad alto contenuto di FODMAP
- Frutta: mele, pere, mango, anguria, cachi, prugne e uva;
- Verdure: carciofi, asparagi, barbabietole, cavolini di Bruxelles, cavoli, finocchio, aglio cipolle, scalogno;
- Cereali e legumi: frumento e segale se consumati in grande quantità (pasta, pane, cracker, biscotti), piselli, lenticchie, ceci, fagioli e fave;
- Latte e formaggi: mucca, capra, pecora, formaggi morbidi e freschi (tipo ricotta), gelati.
Fonti alimentari a basso contenuto di FODMAP
- Frutta: banane, mirtilli, pompelmi, uva, meloni, kiwi, mandarini, arance, lamponi, fragole;
- Verdura: sedano, peperoni, melanzane, fagiolini, erba cipollina, pomodori;
- Cereali: prodotti senza glutine e farro;
- Latte e formaggi: latte delattosato, di soia, di riso, formaggi duri e stagionati.
C’è un’evidente quantità di prove a supporto dell’efficacia della dieta con bassi livelli di FODMAP: diversi studi evidenziano un miglioramento della sintomatologia in circa i due terzi dei pazienti affetti da questo disturbo. Alcuni pazienti rispondono entro due settimane dall’inizio della dieta, mentre alcuni possono impiegare 3-4 settimane. Ridurre l’assunzione di FODMAP può essere utile per i pazienti che soffrono di dolori addominali, dolore, flatulenza o diarrea. A onor del vero, altri studi non hanno evidenziato grandi differenze tra i due approcci dietetici (alto o basso consumo di FODMAP) nel ridurre la sintomatologia.
Una dieta con bassi FODMAP può essere, inoltre, di difficile attuazione; una delle maggiori difficoltà riguarda un’adeguata assunzione di fibre e di calcio, oltre ad una possibile alterazione nella composizione del microbiota endoluminale. La consulenza dietetica attraverso personale specializzato è una chiave per il successo di questo approccio nutrizionale piuttosto complesso. Una volta ottenuta una buona risposta sintomatologica, i pazienti possono essere aiutati a reintrodurre gradualmente i FODMAP: la restrizione dovrebbe essere limitata a 4-8 settimane; si provvede al reinserimento graduale degli alimenti per altre 6-10 settimane, per poi passare ad una dieta personalizzata sulla base della sintomatologia al reinserimento degli alimenti.
Se nessun miglioramento si verifica entro 4-8 settimane di rigorosa aderenza a questo approccio dietetico, allora l’intervento dovrebbe essere interrotto con l’ottica di considerare altre opzioni terapeutiche, tra cui quella farmacologica.
Glutine e sindrome del colon irritabile
Il ruolo del glutine nell’IBS non è ancora chiaro. Una percentuale considerevole di pazienti con IBS riporta sintomi in seguito all’ingestione di glutine, nonostante nessuna evidenza di celiachia o allergia al grano; alcuni di questi pazienti possono rispondere ad una dieta priva di glutine. Diversi studi hanno segnalato che la restrizione di glutine per un periodo da 4 a 8 settimane ha migliorato i sintomi di IBS e ha migliorato la dismotilità e la permeabilità intestinale.
Tuttavia, i meccanismi alla base dell’effetto benefico della dieta priva di glutine nell’IBS richiedono ulteriori ricerche.
Integrazione probiotica nell’IBS
Il microbiota intestinale nei pazienti con IBS può differire da quello di individui sani, suggerendo un’associazione tra microbiota e fisiopatologia di questo disturbo. Un particolare interesse è stato riservato ai probiotici. Sembra che questi possano esercitare un effetto nell’IBS attraverso vari meccanismi che riguardano la dismotilità, la funzione immunitaria e di barriera intestinale con un effettivo beneficio clinico. Nonostante questi risultati, il tipo di probiotico da utilizzare, il dosaggio, la durata del trattamento e l’approccio ottimale rimangono sconosciuti. La raccomandazione è quella di assumere giornalmente i supplementi probiotici, per almeno 4 settimane, alla dose raccomandata. Se si ottiene un miglioramento della sintomatologia l’assunzione va protratta nel tempo.
Conclusioni
Negli ultimi anni la gestione della dieta ha dimostrato di essere uno strumento chiave nel trattamento dell’IBS. Esiste un numero crescente di prove a supporto dell’uso di interventi come la dieta a basso contenuto di FODMAP, sebbene siano necessari ulteriori studi per avallarne l’efficacia sul lungo periodo. Vi è anche ampio spazio per migliorare le conoscenze su altri approcci dietetici, in particolare l’intervento di prima linea, utilizzando un’alimentazione sana, un corretto stile di vita e l’uso dei probiotici.
Articolo a cura del Dottor Francesco Gallo, medico chirurgo, specializzando in scienza dell’alimentazione.
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